Luận văn: Thực trạng phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân hiện nay nhằm mục đích Xây dựng cơ chế cải cách thủ tục hành chính phát triển hơn. BHYT là một trong hai chính sách xã hội quan trọng, là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị – xã hội và phát triển kinh tế – xã hội. Chính sách BHYT có vai trò như một mạng lưới bảo vệ sức khỏe của nhân dân trên toàn quốc. Dưới đây là Đề tài Một số biện pháp phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân tại Bảo hiểm xã hội quận Kiến An mời các bạn học viên đọc và cảm nhận!
Nội dung chính
2.1. Giới thiệu chung về quận Kiến An và BHXH quận Kiến An
2.1.1. Đặc điểm phát triển kinh tế, xã hội quận Kiến An
Kiến An là tỉnh cũ ở Bắc Bộ Việt Nam, nguyên là tỉnh Hải Phòng thành lập vào tháng 01 năm 1898 cùng với thành phố Hải Phòng trên cơ sở tách nha Hải Phòng từ tỉnh Hải Dương vào tháng 9 năm 1887. Sau rất nhiều thay đổi về tên cũng như sáp nhập và chia tách ngày 29/8/1994 quận Kiến An được thành lập gồm 9 phường: Quán Trữ, Trần Thành Ngọ, Đồng Hòa, Nam Sơn, Bắc Sơn, Ngọc Sơn, Phù Liễn, Tràng Minh, Văn Đẩu. Đến ngày 5/4/2007 chia phường Quán Trữ thành 2 phường Quán Trữ và Lãm Hà.
Quận Kiến An cách trung tâm thành phố Hải Phòng 10 km, là quận duy nhất được thiên nhiên ưu đãi có cả đô thị, đồng bằng, rừng núi rất thuận lợi phát triển sản xuất công nghiệp – tiểu thủ công nghiệp và xây dựng. Với diện tích 29,6 km2, bao gồm 10 đơn vị hành chính cấp phường, dân số trên 109 nghìn người. Quận Kiến An là cửa ngõ phía Tây Nam rất thuận lợi đối với giao thông đường thủy, đường bộ, đường hàng không nối Kiến An với Hải Phòng, Đồ Sơn, Cát Bà, Vịnh Hạ Long về phía biển; nối Kiến An với An Lão, Vĩnh Bảo trong tuyến du lịch sinh thái “du khảo đồng quê”.
Bám sát chủ trương đổi mới của Đảng và Nhà nước, trong những năm gần đây, quận Kiến An đã tổ chức thực hiện nghiêm túc, kịp thời các Nghị quyết của Hội đồng nhân dân thành phố, các kế hoạch, chỉ thị của UBND thành phố và của Quận ủy. Tập trung thực hiện những giải pháp chủ yếu chỉ đạo, điều hành thực hiện kế hoạch phát triển kinh tế – xã hội và dự toán ngân sách nhà nước theo chủ đề năm của thành phố và quận. Thực hiện tốt an sinh xã hội, tăng cường công tác quản lý nhà nước trên tất cả các lĩnh vực, nhất là lĩnh vực đất đai, đô thị, bảo vệ môi trường, vệ sinh an toàn thực phẩm đảm bảo kỷ cương trong chỉ đạo điều hành theo quy định của pháp luật do vậy năm 2016 Quận Kiến An đã tạo được đà phát triển nhanh, toàn diện trên tất cả các lĩnh vực: giá trị sản xuất công nghiệp – tiểu thủ công nghiệp đạt 3.430 tỷ đồng đạt 100,3% kế hoạch, tăng 10,5% so với cùng kỳ. Doanh thu dịch vụ lưu trú và ăn uống đạt 600,6 tỷ đồng, đạt 104% kế hoạch, tăng 18% so cùng kỳ. Thu ngân sách do Thuế và Tài chính đảm nhiệm thực hiện 234,884 tỷ đồng, đạt 114,5% kế hoạch, tăng 23% so với cùng kỳ. Tỷ lệ hộ nghèo giảm còn 2,55% (năm 1994 tỷ lệ hộ nghèo của quận là 18%).
Kinh tế phát triển đã tạo điều kiện thuận lợi để quận đẩy mạnh xây dựng cơ sở hạ tầng tới các tuyến liên phường, các hoạt động văn hoá – xã hội được nâng cao rõ rệt, năm 2016 đã xây dựng đưa vào sử dụng 10 nhà văn hóa trên địa bàn các phường. Trong thời gian qua, quận đã chỉ đạo ngành giáo dục nâng cao chất lượng giảng dạy cho phù hợp. Phấn đấu năm 2017 có ít nhất 01 trường trung học cơ sở được công nhận chuẩn quốc gia và đưa công nghệ thông tin vào giảng dạy, tổ chức nhiều đợt kiểm tra nề nếp dạy và học của các trường phổ thông, xây dựng, tổ chức dạy bơi cho các cháu học sinh vào dịp hè. Các cơ sở y tế tập trung phát động chương trình phòng chống các loại dịch bệnh nhất là những bệnh có nguy cơ lây lan sang người; chương trình đảm bảo an toàn vệ sinh dịch tễ, kiểm tra rà soát các điểm hành nghề y dược tư nhân, cấp chứng chỉ mới và gia hạn một số cơ sở.”[19]
2.1.2. Quá trình hình thành và phát triển của BHXH quận Kiến An ( Luận văn: Thực trạng phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân hiện nay )
Ngày 01/08/1995 BHXH quận Kiến An được thành lập theo Quyết định số 85/QĐ-TCCB BHXH của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, trên cơ sở sáp nhập một số chức năng nhiệm vụ của Liên đoàn lao động Quận và Phòng lao động thương binh – xã hội.
Thời điểm mới thành lập BHXH quận Kiến An gồm 5 đồng chí, không có trụ sở, phải đặt nhờ trụ sở tại UBND quận. Đến năm 1996, UBND Quận cấp 700 m2 khu nhà cũ của một doanh nghiệp đã giải thể để làm trụ sở hoạt động. Tháng 01 năm 2003 Thủ tướng Chính phủ ký Nghị định số 100/2002/NĐ-CP chuyển giao chi nhánh BHYT về BHXH quản lý và lấy tên gọi là BHXH quận Kiến An và đặt trụ sở tại địa chỉ số 131 Trần Thành Ngọ, Kiến An, Hải Phòng. Đến năm 2009 trụ sở cơ quan BHXH quận đã được xây mới 04 tầng với diện tích xây dựng trên 400 m2. Đến nay cán bộ viên chức BHXH quận có 20 người được BHXH thành phố trang bị cơ sở vật chất hiện đại, đảm bảo phục vụ tốt nhất cho người dân và đơn vị doanh nghiệp.
2.1.3. Cơ cấu tổ chức, chức năng nhiệm vụ của BHXH quận Kiến An
Vị trí và chức năng
- BHXH quận Kiến An là cơ quan trực thuộc BHXH thành phố Hải Phòng, có chức năng giúp giám đốc BHXH thành phố tổ chức thực hiện chế độ, chính sách BHXH, BHYT; quản lý thu, chi BHXH, BHYT trên địa bàn quận theo phân cấp quản lý của BHXH Việt Nam và quy định của pháp luật.
- BHXH quận Kiến An chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của giám đốc BHXH thành phố và chịu sự quản lý hành chính nhà nước của UBND quận Kiến An. BHXH quận có tư cách pháp nhân đầy đủ, có con dấu, tài khoản và trụ sở riêng.
Nhiệm vụ và quyền hạn
- Tổ chức cấp sổ BHXH, thẻ BHYT cho những người tham gia bảo hiểm theo phân cấp.
- Xây dựng, trình giám đốc BHXH thành phố kế hoạch phát triển BHXH quận dài hạn, ngắn hạn và chương trình công tác hàng năm; tổ chức thực hiện kế hoạch, chương trình sau khi được phê duyệt.
- Tổ chức thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế độ, chính sách, pháp luật về BHXH, BHYT; tổ chức khai thác, đăng ký, quản lý các đối tượng tham gia và hưởng chế độ BHXH, BHYT, BHTN theo phân cấp.
- Tổ chức thu các khoản đóng BHXH, BHYT, BHTN đối với các tổ chức và cá nhân theo phân cấp.
- Hướng dẫn và tổ chức tiếp nhận hồ sơ, giải quyết các chế độ BHXH, BHYT theo phân cấp.
- Tổ chức chi trả các chế độ BHXH, BHYT, BHTN theo phân cấp; từ chối việc đóng hoặc chi trả các chế độ BHXH, BHYT, BHTN không đúng quy định.
- Tổ chức quản lý, lưu trữ hồ sơ các đối tượng tham gia và hưởng các chế độ BHXH, BHYT, BHTN theo quy định của pháp luật.
- Quản lý và sử dụng các nguồn kinh phí và tài sản theo phân cấp.
- Tổ chức ký hợp đồng với tổ chức, cá nhân làm đại lý do UBND phường giới thiệu và bảo lãnh để thực hiện chế độ chính sách BHXH, BHYT tại phường theo chỉ đạo, hướng dẫn của BHXH thành phố.
- Kiểm tra, giải quyết các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về việc thực hiện chế độ, chính sách BHXH, BHYT, BHTN đối với các tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm theo quy định của pháp luật. ( Luận văn: Thực trạng phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân hiện nay )
- Tổ chức thực hiện chương trình, kế hoạch cải cách hành chính theo chỉ đạo, hướng dẫn của BHXH thành phố; tổ chức bộ phận tiếp nhận, trả kết quả giải quyết chế độ BHXH, BHYT, BHTN theo cơ chế “một cửa” tại cơ quan BHXH Quận.
- Tổ chức hướng dẫn nghiệp vụ BHXH, BHYT, BHTN cho các tổ chức và cá nhân tham gia
- Tổ chức ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu trên địa bàn quận và giám định công tác chi khám chữa bệnh BHYT.
- Chủ trì, phối hợp với các cơ quan nhà nước, các tổ chức chính trị – xã hội ở quận, với các tổ chức, cá nhân tham gia BHXH, BHYT, BHTN để giải quyết các vấn đề có liên quan đến việc thực hiện các chế độ BHXH, BHYT, BHTN theo quy định của pháp luật.
- Đề xuất, kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền thanh tra, kiểm tra các tổ chức và cá nhân trong việc thực hiện BHXH, BHYT,
- Cung cấp đầy đủ và kịp thời thông tin việc đóng, quyền được hưởng các chế độ bảo hiểm, thủ tục thực hiện BHXH, BHYT, BHTN khi tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm hoặc tổ chức công đoàn yêu cầu. Cung cấp đầy đủ và kịp thời tài liệu, thông tin liên quan theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
Cơ cấu tổ chức của cơ quan. Mỗi bộ phận đảm nhiệm những chức năng riêng, trong đó:
* Giám đốc:
- Chịu trách nhiệm trước Giám đốc BHXH Thành phố, Quận uỷ, UBND quận về các mặt hoạt động và nghiệp vụ của BHXH quận.
- Phụ trách công tác tổ chức bộ máy, quản lý đội ngũ công chức, viên chức, công tác thi đua, công tác tuyên truyền.
- Phụ trách điều hành trực tiếp bộ phận kế toán, bộ phận cấp sổ BHXH, thẻ BHYT, bộ phận bảo vệ.
- Trực tiếp ký duyệt cấp sổ BHXH, thẻ BHYT và tờ khai cấp sổ cho người tham gia BHXH.
* Phó giám đốc phụ trách thu, giám định:
- Chịu trách nhiệm trước giám đốc phụ trách công tác chi KCB
- Chịu trách nhiệm giúp giám đốc phụ trách, chỉ đạo nghiệp vụ bộ phận thu BHXH, BHYT bắt buộc, BH thất nghiệp, thu BHYT học sinh sinh viên, BHXH tự nguyện, BHYT tự nguyện, trẻ em dưới 6 tuổi, cận nghèo.
- Trực tiếp kiểm tra, ký chốt sổ BHXH cho người lao động chuyển đi, giải quyết chế độ chính sách.
- Phối hợp với các cơ quan liên quan khởi kiện các đơn vị nợ đọng tiền BHXH, BHYT thời gian dài ra toà.
- Chỉ đạo công tác phối hợp, kiểm tra, phát triển lao động ở khu vực doanh nghiệp ngoài quốc doanh và thu nợ đọng có hiệu quả nhằm hoàn thành vượt mức kế hoạch thu BHXH, BHYT hàng năm được giao.
* Phó giám đốc phụ trách chính sách, tiếp nhận hồ sơ, văn thư lưu trữ: ( Luận văn: Thực trạng phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân hiện nay )
- Phụ trách điều hành trực tiếp bộ phận chính sách, bộ phận tiếp nhận hồ sơ và bộ phận văn thư lưu trữ, thống nhất giữa các bộ phận để thực hiện đúng quy trình luân chuyển hồ sơ và thời hạn giải quyết các chế độ BHXH, BHYT.
* Bộ phận kế toán:
- Chịu trách nhiệm tham mưu giúp giám đốc xây dựng kế hoạch thu, chi BHXH, BHYT, chi hoạt động cơ quan hàng tháng, quý, năm theo văn bản của ngành và Bộ Tài chính quy định.
- Chi trả trực tiếp và thông qua hệ thống bưu điện lương hưu và các khoản trợ cấp
- Kết hợp cùng ngân hàng thu BHXH, BHYT, BHTN của các đơn vị và đối tượng tham
- Thanh quyết toán chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở ký hợp đồng khám chữa bệnh
- Quản lý phôi sổ BHXH, thẻ BHYT, tờ rời BHXH, biên lai thu tiền BHXH, BHYT tự nguyện.
* Bộ phận chính sách:
- Giải quyết các chế độ ngắn hạn: chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khoẻ.
- Quản lý đối tượng hưởng các chế độ
* Bộ phận cấp sổ thẻ:
- Thẩm định hồ sơ, kiểm tra và đối chiếu dữ liệu chuẩn xác sau đó tiến hành in sổ BHXH, thẻ BHYT cho các đối tượng đóng BHXH, BHYT, BHTN trên địa bàn quận.
* Bộ phận bảo vệ: ( Luận văn: Thực trạng phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân hiện nay )
- Có trách nhiệm trông giữ tài sản cơ quan và phương tiện đi lại của cán bộ viên chức trong cơ quan, trông coi phương tiện đi lại của khách đến giao dịch tại cơ
- Chăm sóc vườn hoa, cây cảnh. Dọn dẹp vệ sinh toàn bộ tầng 1, sân trước sân
* Bộ phận TNHS:
- Tiếp nhận và trả kết quả giải quyết các chế độ thu, chính sách BHXH, BHYT, BHTN của các tổ chức và cá nhân tham gia BHXH, BHYT,
- Tư vấn các chế độ chính sách BHXH, BHYT,
* Bộ phận văn thư lưu trữ:
- Lưu trữ, quản lý hồ sơ, tài liệu theo quy định.
- Chịu trách nhiệm về thể thức, nội dung và tính hợp pháp của văn bản khi trình Giám đốc ký ban hành.
* Bộ phận thu:
- Quản lý và tổ chức thực hiện công tác thu BHXH bắt buộc, thu BHXH tự nguyện, thu BHTN, thu BHYT bắt buộc, thu BHYT tự nguyện của các đối tượng tham gia theo quy định của pháp luật.
* Bộ phận giám định:
- Giám định chi phí khám chữa bệnh của bệnh nhân có thẻ BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh.
Có thể bạn quan tâm:
2.2. Đặc điểm tình hình thực hiện các chính sách BHYT tại quận Kiến An
2.2.1. Trước khi có Luật BHYT (từ 1994-2008) ( Luận văn: Thực trạng phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân hiện nay )
- Từ năm 1994-2002: Nhóm đối tượng chính tham gia BHYT tự nguyện là HSSV được thực hiện hướng dẫn tại Thông tư liên tịch số 14/TT- LB ngày 19/08/1994 của Liên Bộ Giáo dục và Đào tạo – Bộ Y tế; Thông tư liên tịch số 40/1998/TTLT-BGD&ĐT-BYT ngày 18/07/1998 của Liên Bộ Giáo dục và Đào tạo – Bộ Y tế. Còn đối với nhóm đối tượng BHYT tự nguyện nhân dân thời kỳ này được Chính phủ giao cho UBND các tỉnh, thành phố phê duyệt.
- Từ năm 2003 – 2005: Đến thời điểm này nhóm đối tượng BHYT tự nguyện được mở rộng và thực hiện thống nhất trong cả nước được thực hiện theo Thông tư liên tịch số 77/2003/TTLT-BTC-BYT ngày 07/08/2003 của Liên Bộ Tài chính – Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện. Nhóm này được phát triển thông qua các đại lý thu tại phường và nhóm đối tượng HSSV được thu qua nhà trường. Do vậy 02 nhóm đối tượng này tham gia BHYT tự nguyện tăng mạnh.
- Từ 2005-03/2007: Thực hiện theo Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BTC-BHYT ngày 24/08/2005 của Liên Bộ Tài chính-Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện. Người tham gia BHYT tự nguyện thực hiện có điều kiện: Đối với thành viên hộ gia đình 100% thành viên hộ gia đình tham gia, 10% số hộ gia đình trong phạm vi địa bàn phường đăng ký tham gia; đối với HSSV phải 10% số HSSV trong danh sách HSSV của nhà trường; đối với hội viên hội, đoàn thể phải có ít nhất 30% hội viên tham gia; đối với thân nhân người lao động phải có 100% thân nhân sống trong cùng địa bàn tham
- Từ tháng 04/2007 – 06/2009: Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT- BYT-BTC ngày 30/03/2007 và Thông tư Liên tịch số 14/2007/TTLT-BYT- BTC ngày 10/12/2007 của Liên Bộ Y tế – Bộ Tài chính hướng dẫn sửa đổi bổ sung một số điểm của Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn tham gia BHYT tự nguyện.
Tại quận Kiến An, căn cứ quy chế phối hợp của BHXH thành phố đối với Hội Nông dân, Hội Liên hiệp phụ nữ, Hội Chữ thập đỏ, Sở giáo dục thành phố, BHXH quận Kiến An đã tích cực phối hợp các hội, đoàn thể và các đơn vị chức trên địa bàn tham mưu cho Quận ủy và UBND quận ban hành văn bản chỉ đạo phối hợp, tăng cường thông tin, tuyên truyền do vậy đối tượng tham gia BHYT tự nguyện được phát triển mạnh mẽ.
2.2.2. Từ khi có Luật BHYT có hiệu lực (tháng 07/2009) ( Luận văn: Thực trạng phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân hiện nay )
Ngày 01/07/2009 Luật BHYT có hiệu lực thi hành, nhóm đối tượng tự nguyện tham gia BHYT đã có những thay đổi cơ bản trong việc tổ chức triển khai thực hiện BHYT theo 2 hình thức cơ bản (một số nhóm đối tượng như thân nhân của người có công với cách mạng, đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo từ 01/07/2009; đối tượng học sinh sinh viên, người hoạt động không chuyên trách ở xã từ 01/01/2010 là đối tượng có trách nhiệm phải tham gia BHYT) và chỉ còn Người thuộc hộ gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm nghiệp; thân nhân người lao động; xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể theo quy định tại Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT BYT-BTC ngày 30/3/2007 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính về hướng dẫn BHYT tự nguyện chưa đưa vào lộ trình đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT
Công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT được thông qua đại lý thu ở phường, bưu điện, tham gia trực tiếp tại cơ quan BHXH, các cơ sở khám chữa bệnh và mức đóng BHYT được thống nhất bằng 4,5% mức tiền lương cơ sở (không phân biệt khu vực thành thị, khu vực nông thôn)
2.2.3. Từ khi có Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT có hiệu lực (từ 01/01/2015 đến nay)
Ngay sau khi Luật BHYT có hiệu lực để đảm bảo triển khai kịp thời, thống nhất trong phạm vi toàn quốc, Thủ tướng Chính phủ ngày 01/01/2015 đã có công điện số 01/CĐ-TTg về triển khai thi hành Luật và Chỉ thị số 05/CT- TTg ngày 02/4/2015 về tăng cường thực hiện chính sách BHXH, BHYT. BHXH Việt Nam đề nghị Bộ Y tế sớm ban hành các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật kịp thời, đồng bộ và có hiệu lực cùng thời điểm với Luật BHYT.
Tại Quận Kiến An Quận ủy, UBND quận ban hành Nghị quyết, văn bản chỉ đạo tổ chức thực hiện, giao chỉ tiêu kế hoạc cho từng phường và UBND quận đã đưa chỉ tiêu bao phủ BHYT là một trong các chỉ tiêu phát triển kinh tế – xã hội và có các giải pháp để huy động các nguồn lực thực hiện chỉ tiêu này.
Sau gần 2 năm thực hiện Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, tỷ lệ người dân tham gia BHYT trên địa bàn Quận đã tăng so với cùng kỳ, tuy nhiên việc thực hiện Luật BHYT còn vướng mắc do người dân chưa thực sự hiểu các quy định mới trong việc mua thẻ BHYT theo hộ gia đình đồng thời Luật BHYT quy định bắt buộc cả hộ tham gia BHYT mới phát hành thẻ BHYT. Hồ sơ giấy tờ còn phiền hà đối với người dân như khi mua thẻ BHYT bắt buộc phải potocopy sổ hộ khẩu gia đình, giấy tạm trú, tạm vắng… ( Luận văn: Thực trạng phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân hiện nay )
2.3. Đánh giá thực trạng phát triển BHYT toàn dân tại BHXH quận Kiến An
2.3.1. Thực trạng thu BHYT tại BHXH quận Kiến An
* Tình hình thu BHYT từ năm 2012 đến năm 2016
Trước năm 2009, trong Đại hội lần thứ VI (tháng 12/1986) Đảng ta đã đề ra đường lối đổi mới làm thay đổi hoàn toàn kinh tế, chính trị của nước ta qua việc thay đổi cơ chế quản lý kinh tế. Nền kinh tế từ bao cấp đã chuyển dần sang nền kinh tế thị trường dưới sự điều tiết của nhà nước. Cũng như các lĩnh vực khác, lĩnh vực y tế cũng có bước chuyển mang tính đột phá. Ngày 24/4/1989 Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Quyết định số 45/HĐBT cho phép các cơ sở KCB thu một phần viện phí. Ngày 15/6/1989 liên Bộ Y tế và Tài chính đã ban hành Thông tư số 14/TTLB hướng dẫn thực hiện Quyết định số 45/HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng về việc thu một phần viện phí. Từ đây người bệnh sẽ phải bỏ thêm chi phí nhưng những gì họ nhận được sẽ tốt hơn rất nhiều, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày một tăng của người dân.
Năm 1992, Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa Việt Nam đã được Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam thông qua ngày 15/4/1992. Đây là Hiến pháp được thể chế hóa theo chủ trương đường lối “đổi mới” của Đảng. Lần đầu tiên phương châm “Nhà nước và nhân dân cùng làm” và cụm từ “BHYT” đã được đưa vào Hiến pháp nước ta, Điều 39 Hiến pháp 1992 đã quy định: “Kết hợp phát triển y tế Nhà nước với y tế nhân dân; thực hiện BHYT, tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe”. Đây là cơ sở pháp lý quan trọng cho việc triển khai thực hiện chính sách BHYT sau này. Qua triển khai thực hiện, hệ thống chính sách bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân từng bước được hoàn thiện, thể hiện ở các Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 và Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 hướng đến mục tiêu công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân trên cơ sở đóng góp của cộng đồng, chia sẻ nguy cơ bệnh tật, giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người dân.
Luật BHYT được ban hành, quyền lợi của người tham gia BHYT được nâng lên rõ rệt. Cụ thể, quỹ KCB BHYT sẽ thanh toán 95% chi phí KCB cho các nhóm đối tượng: người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại các vùng có điều kiện kinh tế khó khăn và đặc biệt khó khăn. Người bệnh sẽ phải đồng chi trả 5% còn lại. Đối với các đối tượng khác, quỹ sẽ thực hiện thanh toán 80% chi phí KCB, người bệnh đồng chi trả 20% còn lại. Riêng trường hợp KCB có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì quỹ BHYT thanh toán theo các mức như trên, nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở cho một lần sử dụng dịch vụ đó. Ngoài ra, các nhóm: trẻ em dưới 6 tuổi, người có công, một số đối tượng thuộc lực lượng CAND; KCB tại tuyến xã; chi phí của một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở sẽ được Quỹ BHYT chi trả 100%. ( Luận văn: Thực trạng phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân hiện nay )
Việc thông tuyến KCB từ ngày 01/01/2017 đối với tuyến quận, huyện trở xuống (không theo nơi đăng ký KCB ban đầu) được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí, nâng tỷ lệ thanh toán lên 60% chi phí đối với cơ sở KCB hạng 2 (tuyến tỉnh, thành phố) và nâng lên 40% chi phí KCB đối với cơ sở KCB hạng 1, hạng đặc biệt… Với chính sách này đã tạo điều kiện thuận lợi và nâng quyền lợi cho người dân có thẻ BHYT có thể KCB tại bất cứ bệnh viện nào có ký hợp đồng KCB với cơ quan BHXH.
Việc thực hiện đồng chi trả là một chính sách rất cần thiết để nâng cao trách nhiệm của bệnh viện và người có thẻ BHYT trong việc tuân thủ pháp luật về BHYT, kiểm soát chi phí KCB, tránh tình trạng lạm dụng quỹ BHYT trong KCB, gây ra vỡ quỹ kéo dài.
Để đảm bảo cân đối quỹ đáp ứng được quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT, mức đóng BHYT đã điều chỉnh tăng lên 1,5 lần, từ 3% lên 4,5% (từ 01/01/2010) mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp mất sức lao động hàng tháng hay mức lương cơ sở. Riêng học sinh, sinh viên, mức đóng BHYT bằng 4,5% mức lương cơ sở. Tuy nhiên, Nhà nước sẽ hỗ trợ cho một số đối tượng: người nghèo, người có công, người cao tuổi… và giảm mức đóng khi tham gia BHYT theo hộ gia đình; đồng thời Nhà nước cũng hỗ trợ mức 100 % mức đóng đối với người thuộc hộ cận nghèo (Ngân sách hỗ trợ 70% theo quy định, từ 01/01/2017 ngân sách thành phố hỗ trợ 30% còn lại), hỗ trợ 100% đối với đối tượng cận nghèo do thoát nghèo, tối thiểu 30% mức đóng đối với học sinh sinh viên và 50% người thuộc hộ nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp có mức sống trung bình (Ngân sách hỗ trợ 30%, từ 01/05/2017 ngân sách thành phố hỗ trợ thêm 20%)…
Cùng với sự hoàn thiện về chế độ chính sách, sự tham mưu của cơ quan BHXH Quận, ngày 15 tháng 3 năm 2012, UBND quận đã ký quyết định số 132/QĐ-UBND giao chỉ tiêu kế hoạch công tác phát triển BHYT năm 2012 cho BHXH Quận và UBND các phường thuộc địa bàn Quận Kiến An. Sau đó hàng năm UBND quận đều giao chỉ tiêu phát triển BHYT cho UBND các phường và BHXH quận. Kết quả sau 5 năm số người tham gia BHYT đã tăng thêm 59,08% tương đương 31.929 người.
Qua bảng trên ta thấy tuy dân số của quận và số người tham gia BHYT tăng hàng năm nhưng tốc độ tăng của số người tham gia cao hơn làm cho tỷ lệ người tham gia BHYT đã tăng 20,68% với 31.929 người qua 5 năm. Điều này chứng tỏ nhận thức của người dân về BHYT đã thay đổi đáng kể. Mặc dù vậy, tỷ lệ tham gia mới đạt 73,29%, để đạt được mục tiêu BHYT toàn dân còn phải phát triển được 26,71% nữa, đây là một mục tiêu lớn mà BHXH quận cần phấn đấu đạt được.
Ngày 1/7/2009 Luật BHYT bắt đầu có hiệu lực; cùng với các văn bản hướng dẫn thực hiện, công tác tuyên truyền, phổ biến Luật BHYT cũng được quan tâm đúng mức, bằng nhiều hình thức tuyên truyền phong phú, đa dạng Luật BHYT đã dần đi vào đời sống của người dân cũng như nhận thức của đơn vị sử dụng lao động, người lao động, cơ sở KCB trong quận đã có bước chuyển biến đáng kể. Các ngành, các cấp cũng như người dân đã thấy được tính nhân văn, chia sẻ rủi ro của chính sách BHYT của Đảng và Nhà nước; quyền lợi và trách nhiệm khi tham gia BHYT, đã hỗ trợ tích cực cùng với ngành BHXH từ khâu chỉ đạo triển khai đến khâu thực hiện. Đặc biệt các cơ sở KCB đã nhận thấy được trách nhiệm cùng chung sức với ngành BHXH để thực hiện việc chăm sóc sức khoẻ ngày càng tốt hơn cho nhân dân. Chính vì thế, tỷ lệ tham gia BHYT năm 2013, 2014 đã tăng khá cao so với 2012 là 7,8% và 11,65% tương ứng với 9.489, 16.399 người tham gia thêm. Mặt khác, mức thu nhập của một bộ phận người dân cũng được tăng lên do mức lương cơ sở năm 2012 tăng 26,51% nên nhu cầu trong việc sử dụng các loại dịch vụ bảo hiểm để đảm bảo cuộc sống của người dân tăng lên. Bên cạnh đó, nhận thức được tầm quan trọng của việc phát triển BHYT toàn dân, BHXH Thành phố đã tham mưu cho UBND Thành phố ban hành Quyết định số 2132/QĐ- UBND ngày 28/12/2011 phê duyệt Đề án “Phát triển BHYT toàn dân giai đoạn 2012 – 2014”; sau đó, căn cứ Quyết định số 238/ QĐ- UBND ngày 22 tháng 2 năm 2012 của UBND thành phố Hải phòng “về việc quyết định giao chỉ tiêu kế hoạch công tác phát triển BHYT năm 2012” và đề nghị của BHXH Quận Kiến An tại công văn số 16/BHXH-CV ngày 12 tháng 03 năm 2012, ngày 15 tháng 3 năm 2012 UBND Quận đã ban hành Quyết định số 132/QĐ- UBND giao chỉ tiêu cụ thể cho từng phường và trách nhiệm của từng cơ quan, ban ngành để đạt được chỉ tiêu đề ra. Kết quả là năm 2015, so với năm 2014 số người tham gia BHYT tăng 9.922 người tương đương 6,23%, so với năm 2013 tăng 16.833 người, tỷ lệ người tham gia tăng so với năm 2012 là 10,08%.
Số lượng người tham gia BHYT năm 2016 vẫn tăng 7% tương đương 5.608 người so với năm 2015 nhưng tốc độ tăng đã giảm xuống. Nguyên nhân là do Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT mới ban hành từ ngày 1/1/2016 với một số quy định mới mang tính đột phá để thực hiện mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân vẫn còn những khó khăn, vướng mắc trong quá trình triển khai, thực hiện và đang bước đầu đi vào cuộc sống. ( Luận văn: Thực trạng phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân hiện nay )
Bên cạnh đó, tình hình phát triển kinh tế xã hội của Quận cũng chững lại, các đơn vị nhỏ còn trốn đóng BHXH, không tham gia đầy đủ cho người lao động dù đã được cơ quan BHXH gửi thông báo rà soát và hướng dẫn tham gia BHXH, BHYT, BHTN cho người lao động.
Qua bảng 2.3, số tiền phải thu BHYT hàng năm đều tăng, bình quân tăng thêm 15,07%. Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến việc tăng số tiền phải thu BHYT hàng năm. Nguyên nhân chính là do số người tham gia tăng lên và mức lương tối thiểu vùng cũng như mức lương cơ sở hàng năm đều tăng. Năm có số tiền phải thu BHYT tăng cao nhất 22,01% là năm 2014, tương ứng với số người tham gia tăng 10,88% và mức lương tối thiểu vùng tăng 42,43% từ 1.650.000 đồng lên 2.350.000 đồng, mức lương cơ sở tăng 9,53% từ 1.050.000 đồng lên 1.150.000 đồng.
Tóm lại: Công tác thu BHYT những năm qua trên địa bàn quận cho thấy đơn vị đã hoàn thành nhiệm vụ của ngành giao cho. Tuy nhiên khi nghiên cứu cho thấy việc thu đúng, thu đủ chưa được thực hiện vẫn còn hiện tượng các chủ sử dụng lao động trốn đóng, chậm đóng (một phần do quy định lãi suất chậm nộp thấp, chế tài xử lý vi phạm còn nhẹ…) Các cơ quan nhà nước chưa có sự phối hợp chặt chẽ trong việc triển khai chính sách dẫn đến việc lập danh sách và cấp thẻ BHYT của một số đối tượng bị chậm, sót hoặc không đến tay đối tượng như hộ nghèo, trẻ em. Việc triển khai thu ở nhóm hộ gia đình cận nghèo mặc dù được ngân sách nhà nước hỗ trợ tới 70% mức phí song vẫn đạt tỷ lệ quá thấp và việc triển khai BHYT tự nguyện cho nhân dân kết quả còn thấp chưa vận động được đông đảo tầng lớp nhân dân tham gia mà chủ yếu người tham gia là những người có nguy cơ KCB cao, lâm trọng bệnh.
* Tốc độ phát triển BHYT toàn dân
Qua bảng trên ta thấy, tốc độ phát triển của tỷ lệ người tham gia hàng năm cơ bản là tăng lên nhưng tốc độ này là tương đối thấp và không đồng đều, không những thế tốc độ phát triển còn có xu hướng giảm, tốc độ phát triển bình quân mới đạt 108,64%. Từ đây có thể thấy rằng, chính sách BHYT đã đi vào đời sống nhân dân nhưng người dân chưa thực sự hiểu lợi ích khi tham gia BHYT, người dân chỉ nhận thấy được bề nổi khi tham gia BHYT đó là khi bị mắc bệnh sẽ được quỹ BHYT chi trả và sẽ tham gia khi biết mình đã mắc bệnh, họ chỉ nhìn thấy lợi ích về mặt kinh tế mà mình thu được. Tính nhân văn, sự chia sẻ, lá lành đùm lá rách của chính sách BHYT chưa được nhận thức đúng đắn, tính an sinh xã hội chưa được đặt lên trên mà lợi ích kinh tế đã chiếm trọn. ( Luận văn: Thực trạng phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân hiện nay )
Nhận thức được tầm quan trọng công tác tuyên truyền năm 2013, cơ quan BHXH đã phối hợp với Hội Phụ nữ, Hội Nông dân tổ chức các Hội nghị tuyên truyền về BHYT tự nguyện tốc độ phát triển liên hoàn đạt cao nhất là 114,82% là nhờ sự quan tâm, chỉ đạo kịp thời, quyết liệt của Quận ủy, UBND Quận cùng công tác tuyên truyền mạnh mẽ dưới nhiều hình thức của cơ quan BHXH Quận như phối hợp với các Hội đoàn thể ở địa phương: Hội Phụ nữ, Hội Nông dân tổ chức các Hội nghị tuyên truyền về BHYT tự nguyện; phối hợp với Đài phát thanh quận làm những chuyên đề riêng về BHYT tự nguyện, đưa thông tin đến từng tận gia đình, từng người dân; gửi báo, tạp chí đến các đồng chí lãnh đạo địa phương; phát tờ rơi đến từng tổ dân phố, cụm dân cư; trao tặng thẻ bằng nguồn xã hội hóa.
Những năm gần đây, dân số nước ta đang có dấu hiệu già hóa, những năm 1994 chỉ có 7% dân số nước ta có tuổi trên 60 thì sau 10 năm tỷ lệ này đã là 10% và sẽ tiếp tục tăng nhanh trong thời gian tới. Điều này ảnh hưởng không nhỏ đến công tác BHYT đặc biệt là quỹ BHYT. Chất lượng của công tác y tế chưa đồng đều, các thủ tục thanh toán và kiểm soát chi phí KCB BHYT còn nhiều hạn chế, gây khó khăn cho người tham gia nên công tác phát triển đối tượng tương đối khó khăn. Chính vì vậy, so với năm 2013, năm 2014, tỷ lệ tham gia BHYT tăng được 3,85% nhưng tốc độ phát triển liên hoàn lại giảm 8,45%.
Ngày 01/01/2015 Luật BHYT sửa đổi có hiệu lực đã có tác động tích cực đến người tham gia BHYT, tỷ lệ tham gia tăng 9,69% so với năm 2014. Tuy nhiên, những người chưa tham gia bao gồm một bộ phận khá lớn là những người không hiểu hết về lợi ích của BHYT và nhìn vào những bất cập, hạn chế của chính sách BHYT. Vì vậy, đến năm 2016 tỷ lệ người tham gia có tăng nhưng mức tăng này lại giảm. Do đó, công tác cải cách thủ tục hành chính, thay đổi tác phong phục vụ trong khám chữa bệnh BHYT và đặc biệt là công tác tuyên truyền phải được chú trọng và ưu tiên hàng đầu. Những điểm mới, điểm có lợi cho người tham gia mà người dân không biết thì họ không thể tham gia và tuyên truyền cho người thân, người quen của họ tham gia được.
2.3.2. Thực trạng chi BHYT tại BHXH quận Kiến An ( Luận văn: Thực trạng phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân hiện nay )
- Công tác ký hợp đồng KCB BHYT
Bảo hiểm xã hội là cơ quan giám sát tình hình thực hiện và thanh toán chi phí KCB BHYT còn Sở y tế là đơn vị quản lý về mặt chuyên môn và hướng dẫn nghiệp vụ cho các cơ sở khám chữa bệnh. Để luật BHYT được thực hiện đúng và đáp ứng được nhu cầu KCB của người dân hai ngành nói trên phải phối hợp chặt chẽ với nhau, cùng thống nhất các nội dung liên quan từ điều kiện đối với cơ sở KCB đặt biệt là cơ sở KCB ngoài công lập đến việc thẩm định chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán.
Hiện tại ngoài các cơ sở KCB công lập, ngoài công lập, trạm y tế cơ quan thì các trạm y tế xã đủ điều kiện cũng được đăng ký KCB BHYT, được đăng ký KCB ban đầu và ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH. Điều này sẽ san đều hơn số thẻ BHYT cho các cơ sở KCB BHYT, giảm bớt số thẻ đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên. Đồng thời, tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh có nhiều lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu, việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cũng như chất lượng KCB được tăng lên. Khi các cơ sở tuyến dưới khám chữa bệnh được thì sẽ giảm tải rất nhiều cho tuyến trên, chi phí người bệnh phải bỏ ra cũng như quỹ KCB BHYT cũng giảm chi đáng kể.
Bảo hiểm xã hội phối hợp với Sở y tế đã thẩm định và thông báo danh sách các cơ sở y tế đủ điều kiện khám chữa bệnh BHYT; đồng thời BHXH Thành phố cũng đã phân cấp cho BHXH quận ký hợp đồng KCB với 3 cơ sở KCB gồm; Trường Đại học Hải Phòng (Trạm y tế trường đại học Hải Phòng), Công ty cổ phần khám chữa bệnh Hòa Bình (Phòng khám đa khoa Hòa Bình) và Trung tâm y tế quận Kiến An.
- Công tác giám định thanh toán chi phí KCB BHYT
Công tác giám định là một trong những nhiệm vụ đặc biệt quan trọng trong công tác của ngành BHXH nói riêng và tại BHXH quận Kiến An nói chung. Để đảm bảo chi đúng, chi đủ, cân đối quỹ, tránh lạm dụng cũng như quyền lời chính đáng của người tham gia BHYT đòi hỏi đội ngũ giám định viên giỏi về nghiệp vụ cũng như nhiệt tình, trách nhiệm cao với công việc vì lượng bệnh nhân đi khám chữa bệnh tương đối lớn (tại BHXH quận Kiến An, chỉ tính với 3 cơ sở do BHXH quận quản lý có 2 giám định mà mỗi ngày trung bình có trên 250 lượt bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT). Để kiểm soát được chi phí KCB BHYT, cơ quan BHXH đã đưa ra rất nhiều biện pháp, nhiều sáng kiến đã được đưa ra và thí điểm giảm giúp giảm bớt khối lượng công việc, nâng cao hiệu quả quản lý quỹ. Ngày 19/4/2011, Tổng giám đốc BHXH Việt Nam đã ban hành Quyết định số 466/QĐ-BHXH quy định quy trình giám định BHYT. H và phù hợp với các yêu cầu đặt ra của Luật BHYT. BHXH thành phố đã thực hiện tốt công tác giám định BHYT bao gồm:
- Tăng cường và nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, công tác lãnh đạo và quản lý đội ngũ cán bộ làm công tác giám định BHYT, phân công rõ trách nhiệm của lãnh đạo đơn vị trong việc chỉ đạo công tác giám định BHYT; thường xuyên quản lý và giáo dục nâng cao ý thức trách nhiệm, đạo đức nghề nghiệp đối với giám định viên
- Phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế và các cơ sở KCB tổ chức thực hiện tốt việc ký kết và triển khai hợp đồng khám chữa bệnh BHYT; chủ động cải cách các thủ tục hành chính nhằm giảm bớt sự phiền hà và kịp thời giải quyết những khó khăn vướng mắc cho người bệnh BHYT. ( Luận văn: Thực trạng phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân hiện nay )
- Kiểm tra chặt chẽ hồ sơ, chứng từ thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, kiên quyết từ chối thanh toán đối với các hồ sơ, chứng từ không hợp lệ, không đúng với các quy định của Bộ Tài chính, Bộ Y tế. Một số vướng mắc trong KCB cho người bệnh BHYT đã được hướng dẫn và thực hiện thống nhất trong toàn quốc như: vướng mắc trong thực hiện thanh toán chi phí đối với một số dịch vụ kỹ thuật, vấn đề chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, KCB tại cơ sở tư nhân…
Qua bảng tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT từ năm 2012 đến năm 2016 ta nhận thấy số lượng bệnh nhân tăng nhanh qua từng năm, năm 2016 tăng 56% năm 2012 tương đương 92.044 người, số chi cũng tăng tới 64% với số tiền tăng gần 22 tỷ đồng. Bình quân hàng năm số lượt người đi khám bệnh tăng 111,77%, chi phí KCB tăng 113,23%. Tăng mạnh nhất vẫn là năm 2015 với tốc độ tăng là 121,02% lượt người đi khám bệnh và 126,31% chi phí KCB.
Qua bảng tổng hợp tình hình chi quỹ KCB BHYT từ năm 2012 – 2016 ta thấy số thẻ BHYT tăng hàng năm nhưng số lượt KCB cũng như tần suất KCB cơ bản là tăng qua các năm. Tương tự quỹ KCB và chi phí KCB BHYT cũng tăng qua các năm nhưng quỹ luôn mất cân đối quỹ, đến năm 2016 quỹ bị mất cân đối cao nhất là 4.454 triệu đồng. Nguyên nhân chính dẫn đến sự mất cân đối này là do số lượt đi khám chữa bệnh tăng tăng 1,59 lần trong khi đó số thẻ BHYT tham gia chỉ tăng 1,29 lần chứng tỏ các đối tượng tham gia đã được mở rộng nhưng rất nhiều người tham gia BHYT tự nguyện khi đã có bệnh tật, các chi phí được BHYT thanh toán mở rộng hơn rất nhiều (ví dụ như những người tham gia BHYT 5 năm liên tục khi khám chữa bệnh có mức chi cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì sẽ được cơ quan BHXH cấp giấy miễn cùng chi trả năm trong năm, như hiện tại người bệnh chỉ phải cùng chi trả trong 1 năm tài chính tối đa là 7.800.000 đồng còn lại là do quỹ BHYT chi trả), giá của các dịch vụ hầu hết cũng đã được điều chỉnh tăng. Chi phí bình quân cho 1 thẻ BHYT cũng tăng, năm 2016 tăng 27,4% so với năm 2012. Mức chi bình quân cho 1 lượt khám chữa bệnh năm 2016 giảm so với năm 2015 nhưng từ năm 2012 đến năm 2016 cũng tăng 5,35%.
Bội chi quỹ khám chữa bệnh ngoài việc nâng cao quyền lợi khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT theo Luật BHYT sửa đổi bổ sung, bên cạnh đó các cơ sở khám chữa bệnh cũng chưa nâng cao ý thức bảo vệ quỹ BHYT, vẫn còn tồn tại việc xét nghiệm quá mức cần thiết, sử dụng các dịch vụ y tế chưa khoa học, người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh nhiều nơi, nhiều lần trong ngày, trong tháng. Sở y tế là cơ quan chịu trách nhiệm trong quản lý nhà nước về BHYT nhưng chưa tăng cường thanh tra, kiểm tra các cơ sở KCB về chất lượng dịch vụ y tế, về giá thuốc, về tinh thần thái độ phục vụ nhân dân của đội ngũ y, bác sỹ. Việc cấp chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh của Sở y tế còn nhiều bất cập gây khó khăn cho cơ quan BHXH trong việc quyết toán chi phí KCB BHYT.
Bên cạnh đó ngành BHXH nhân lực còn thiếu, hiện tại BHXH quận có 02 cán bộ làm công tác giám định quản lý 03 cơ sở KCB do vậy không kiểm soát hết được toàn bộ lượt người khám chữa bệnh BHYT. Thêm nữa, cán bộ BHXH không có trình độ chuyên môn về y dược hoặc trình độ sơ, trung cấp dẫn đến chất lượng giám định hiệu quả chưa cao. Có cơ sở KCB còn chưa giám định được giá nhập thuốc cũng như hoạt chất trong thuốc, chưa giám định được các dịch vụ kỹ thuật các bác sỹ đã chỉ định cho người bệnh do trình độ chuyên môn hạn chế.
2.4. Những thành công và hạn chế trong việc thực hiện BHYT toàn dân tại BHXH quận Kiến An
2.4.1. Những thành công ( Luận văn: Thực trạng phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân hiện nay )
Về chế độ, chính sách
- Sau khi có Luật BHYT về cơ bản đã giải quyết tốt quyền lợi của người có thẻ BHYT và các văn bản dưới luật chính sách pháp luật BHYT ngày càng được hoàn thiện. Đây chính là cơ sở pháp lý tạo tiền đề cho việc triển khai và thực hiện chính sách về BHYT định hướng bao phủ BHYT theo lộ trình.
- Luật BHYT số 25/2008/QH12 có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 đã hướng đến mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2015. Đây là một cam kết mạnh mẽ một chủ trương đúng đắn của Đảng và nhà nước trọng việc hỗ trợ các đối tượng hộ gia đình làm nghề nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình, người nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số…
- Tuy nhiên, do nhiều nguyên nhân mục tiêu bao phủ BHYT gặp khó khăn do kinh phí ngân sách giữa các Tỉnh, Thành phố không đồng đều nên phát triển đối tượng tham gia BHYT còn chậm. Do vậy ngày 29/3/2013 Chính phủ đã ký Quyết định số 538/QĐ-TTg phê duyệt đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020 trên nguyên tắc Nhà nước chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện với sự tham gia của người dân, để tiến tới BHYT toàn dân
- Luật BHYT năm 2008 quy định đồng chi trả chi phí KCB theo nhiều tỷ lệ khác nhau, theo các tuyến, hạng bệnh viện và các nhóm đối tượng khác nhau.
Về tổ chức thực hiện
- Sự chỉ đạo của Quận ủy, UBND Quận: Căn cứ Nghị quyết của Hội đồng nhân dân thành phố, Thành ủy, UBND thành phố về việc thực hiện Luật BHYT. Nhận thức tầm quan trọng của BHYT trong hệ thống an sinh xã hội, tại quận Kiến An, lãnh đạo Quận ủy, UBND quận đã ban hành nhiều nghị quyết, văn bản hướng dẫn thực hiện, chỉ đạo các ngành, các đơn vị phối hợp tuyên truyền sâu rộng để mọi tầng lớp nhân dân và người lao động nắm chắc chủ trương chính sách về BHYT. Nhờ đó, việc thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT nói chung và BHYT tự nguyện nói riêng đã đạt nhiều kết quả quan trọng, góp phần cùng thành phố đảm bảo an sinh xã hội.
- Việc tổ chức thực hiện của cơ quan BHXH Quận: Thực hiện các văn bản chỉ đạo của cấp trên, BHXH Quận luôn phối hợp chặt chẽ với các ngành, các đơn vị trên địa bàn quận trong việc triển khai thực hiện về chính sách BHYT. Hàng năm đều có ký kết chương trình phối hợp với các hội, đoàn thể từ đó vận động phát triển người dân tích cực tham gia BHYT. Hàng năm tổ chức đánh giá rút kinh nghiệm trong việc triển khai tới từng UBND phường để kịp thời giải quyết vướng mắc trong quá trình triển khai thực hiện. Tổ chức định kỳ các buổi đối thoại với các bác là tổ trưởng tổ dân phố về việc thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT, trong đó có BHYT tự nguyện.
Bên cạnh đó, BHXH quận luôn chấp hành và thực hiện đúng, đầy đủ các quy định của pháp luật về BHYT; kịp thời xin ý kiến đối với những vấn đề phát sinh vượt quá thẩm quyền theo quy định.
Xuất phát từ thực tế, người dân nắm không chắc về chính sách BHYT do vậy BHXH quận xác định rõ công tác tuyên truyền là khâu đột phá trong việc phát triển đối tượng tham gia BHYT. Do vậy, nhận thức về chính sách BHYT của nhân dân ngày càng được nâng cao.
Với chính sách đãi ngộ tốt đối với đại lý thu BHYT, việc phát triển đại lý thu trên địa bàn từng bước được các phường ủng hộ. Việc cán bộ phường được giao kiêm nhiệm thêm việc phát triển đối tượng đã được lãnh đạo UBND quận, phường phân công cụ thể, BHXH quận tổ chức đào tạo đại lý thu BHYT tinh thông nghiệp vụ, hiểu biết sâu về chế độ chính sách BHYT. Năm 2016 BHXH ký quy chế phối hợp với Bưu điện Quận, đây có thể coi là một kênh tuyên truyền và vận động người dân tham gia BHYT tự nguyện hiệu quả cao.
Việc cải cách hành chính đối với thủ tục tham gia BHYT tự nguyện cũng được ngành BHXH đặc biệt quan tâm, người dân tham gia BHYT, sửa đổi thông tin trên thẻ, thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu hay thanh toán đều được giảm ít nhất 30% thời gian so với trước đây.
2.4.2. Những hạn chế ( Luận văn: Thực trạng phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân hiện nay )
Về chế độ, chính sách
- Chính sách thay đổi thường xuyên cũng là nguyên nhân dẫn đến khó khăn đối với ngành BHXH cũng như người tham gia BHYT Bên cạnh những kết quả đạt được, vẫn còn những khó khăn bất cập nẩy sinh trong thực tiễn cần tháo gỡ kịp thời.
- Đối tượng tham gia: Phần lớn số người tham gia BHYT đều mắc bệnh mãn tính hoặc có nguy cơ mắc bệnh cao; tỷ lệ đóng BHYT của một số đối tượng còn thấp, chưa tương xứng với mức độ gia tăng của chi phí khám chữa bệnh. Tình trạng lạm dụng quỹ BHYT thông qua chỉ định, thuốc, dịch vụ kỹ thuật cao còn phổ biến.
- Về hoa hồng đại lý thu: Tuy đã được nâng tỷ lệ hoa hồng nhưng nhìn chung chưa hấp dẫn đối với đại lý thu phát thẻ và vận động nhân dân tham gia để có hiệu quả. Quy định của ngành BHXH về chi cho đội ngũ đại lý còn vướng mắc do Bộ Tài chính duyệt với mức thấp trong khi các loại hình bảo hiểm thương mại có mức chi hoa hồng lên tới 20% số thu, chính vì vậy đại lý thu BHYT chưa tận tâm, tâm huyết với phát triển BHYT trên địa bàn.
- Về quyền lợi của người bệnh: Để được hưởng 100% chi phí KCB rất ít bệnh nhân được áp dụng do các quy định của Luật BHYT quy định thời hạn tham gia BHYT và số tiền đồng chi trả trong năm tài chính.
Về tổ chức thực hiện
- Công tác tuyên truyền: Mặc dù đã được chú trọng công tác tuyên truyền song một số cấp ủy Đảng, chính quyền phường chưa quan tâm thực hiện, chưa đưa vào nghị quyết, kế hoạch của UBND phường hàng năm. Số kinh phí chi cho công tác tuyên truyền còn hạn chế, chưa đáp ứng được yêu cầu trong tình hình thực tế, do vậy việc đa dạng hóa các kênh tuyên truyền còn khó khăn nhất định. Hàng năm BHXH quận đều phải trích kinh phí ở các nguồn khác để chi cho công tác tuyên truyền.
- Chất lượng KCB và dịch vụ y tế: Việc chăm sóc, khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT chưa được chú trọng, chưa đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh của người dân, cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế cũng như thái độ của y bác sỹ còn kém. Việc lạm dụng quỹ khám chữa bệnh còn diễn ra phổ biến, chỉ định quá mức các dịch vụ kỹ thuật tại các bệnh viện đang ảnh hưởng trực tiếp chất lượng KCB BHYT.
- Thủ tục thanh toán chi phí KCB BHYT: Việc cải cách hành chính trong việc thanh toán chi phí đã từng bước được cải thiện trong thời gian vừa qua. Tuy nhiên người bệnh vẫn phản ánh vẫn còn phải chờ đợi mất nhiểu thời gian, giấy tờ, hồ sơ giảm chưa triệt để. Mặt khác, sự đón tiếp hướng dẫn của cơ sở KCB chưa nhiệt tình chu đáo đối với người bệnh, người có thẻ đi KCB vẫn gặp khó khăn trong việc đăng ký cũng như đợi tại các khoa phòng để khám chữa bệnh.
- Cơ chế quản lý: Về cơ chế quản lý, Sở y tế là đơn vị chịu trách nhiệm trong việc quản lý nhà nước về BHYT, việc thanh tra, kiểm tra xử lý vi phạm đối với các cơ sở KCB còn xem nhẹ, việc phối hợp giữa hai ngành còn khó khăn do bất cập về hệ thống văn bản giữa hai ngành, chưa có giải pháp hữu hiệu trong việc giám sát và sử dụng quỹ BHYT, làm cho tình hình lạm dụng quỹ KCB ngày một tăng nhanh.
2.4.3. Nguyên nhân của những hạn chế ( Luận văn: Thực trạng phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân hiện nay )
- Chính sách về BHYT hầu hết không bắt kịp sự phát triển đa dạng của xã hội, chưa theo kịp được cơ cấu bệnh tật. Các văn bản hướng dẫn thực hiện chủ yếu tập trung về các vụ việc, chưa có tầm bao quát theo Luật BHYT.
- Công tác tuyên truyền còn thiếu kinh phí thực hiện, bên cạnh đó sự nhận thức về tầm quan trọng của BHYT đối với một số cấp ủy, chính quyền địa phương còn xem nhẹ.
- Sự phối hợp của các đơn vị, các ngành đôi lúc còn chưa cao, làm theo phong trào, làm lấy thành tích với cơ quan cấp trên do vậy việc phát triển BHYT tự nguyện chưa cao.
- Một số bộ phận nhân dân chủ yếu những người còn độ tuổi lao động chưa ý thức được việc tham gia BHYT, khi có bệnh mới tìm hiểu về chính sách BHYT.
- Chất lượng khám chữa bệnh chưa có thước đo chuẩn mực nên người bệnh chưa mặn mà khi có thẻ BHYT, một số thủ tục khám chữa bệnh còn mất nhiều thời gian do qua nhiều khâu.
Mời bạn tham khảo thêm:
→ Luận văn: Giải pháp nâng cao phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân

Dịch Vụ Viết Luận Văn Thạc Sĩ 24/7 Chuyên cung cấp dịch vụ làm luận văn thạc sĩ, báo cáo tốt nghiệp, khóa luận tốt nghiệp, chuyên đề tốt nghiệp và Làm Tiểu Luận Môn luôn luôn uy tín hàng đầu. Dịch Vụ Viết Luận Văn 24/7 luôn đặt lợi ích của các bạn học viên là ưu tiên hàng đầu. Rất mong được hỗ trợ các bạn học viên khi làm bài tốt nghiệp. Hãy liên hệ ngay Dịch Vụ Viết Luận Văn qua Website: https://vietthuethacsi.com/ – Hoặc Gmail: dicvuluanvanthacsi@gmail.com